歷史學X醫療史新時代

版主：這個協作網頁的STS課程，似乎是由 傅大為 教授所規劃的，課程內容很豐富，還有筆記、影音等內容呈現，上課方式活潑，值得參考，轉貼給大家，網址在最下面。

20100928關渡講座

從圖像看現代醫學分工與醫病關係

授課講師：李尚仁

感 謝王 老師的介紹，我以前是台大牙醫系的，當我在唸書的時候，那是台灣小劇場蓬勃發展的時候。那時我在台大參加了視聽社、開始接觸了聽古典樂，看電影、聽爵士樂，我那時有一個學長就是後來拍「父後七日」那部電影；可是後來發生了一個撿骨頭事件，就是以前有人上山喝酒去偷了骨頭，沒想到被發現，那時有一些人被退學了，也有一些人後來組個樂團叫做「濁水溪公社」。我畢業之後，就不太想念牙醫了，在那個叛逆的氛圍下，我到了英國唸醫學史，但是我一直跟藝文圈的人有所往來，甚至後來也有用定用筆名在發表影評。

今天來談這個醫病關係，就先從大家的看病經驗出發，大家覺得你們去看病的經驗怎麼樣？（同學：看診很草率、很客套但是感覺不是很真誠、講話很短、不太想聽病人說話）實際上，很多醫生在看診不是在看病人是在看電腦，或是草草聽診一下，就叫病患去作檢查。但這其實是晚近發展的狀況，我們來問一下，看病會去大一院的舉手？去診所的請舉舉受？很訝異大家都先去診所。實際上我們一般大部分的人事會選擇去醫院。

在我提供的閱讀資料裡，提供了十八世紀裡看診醫生的圖像，是會鉅細靡遺的詢問並診，包含家庭背景、飲食習慣等等，交待自己的生活行程等等。醫生會分析生活習慣在生活行程的交叉影響下，如何致病；西醫主要的處方之外，是排除體液積蓄，例如放血、或是給瀉藥，然後為了改善體質而給予的處方，並且給予生活習慣的經驗，並且會持續追蹤和調整。他們找藥師調藥、找技術人員來放血，醫生就是專門在問診的，從生病史，或是從尿液觀察、中醫有比較複雜的望聞問切，但是那時的西醫會有類似，例如看脈搏或是聞病人身上散發的味道。

我們現在的醫生是怎麼來的？考試出來後，受醫學院的訓練，在進行實習和分科。但是在十八世紀中，醫療人員主要分為內科醫師、外科醫生和藥師；內科醫生必須擁有大學學位，他們需要讀古希臘羅馬的典籍，中國也是會讀古籍，像是皇帝內經、傷寒雜病論等，並非現在是要讀最新的醫學期刊；他們看病的病人是紳士階級，醫師也是紳士，紳士則是不動手勞動的有教養者──動手者是身份低下者。是故，外科醫生必須動手，反而士紳份比較低的，這我們後面再談；那時的醫生看診視很需要聆聽病人說話的，由於大家都是士紳階級，所以引經據典的說話來使病人對醫生信服，是很重要的。現在說名流名媛跑趴，最怕就是撞衫，因為大家都認為自己是獨特的，特別是中產階級，所以那時對於病人的生命史特別關注，也是基於這種自我意識獨特的想法，所以即便是同一種病徵，如果開同一種藥，就是庸醫，因為無法便是獨特的遺傳、體質等問題。由於醫生和病人都是少數的精英階級，所以特別針對病人的狀況，作客製化的診斷，也是籠絡醫病關係，因為那時幾乎每個人都是開業醫。

其實那時也有醫院，但是是給軍隊的，或是宗教給朝勝的人作義診。那時的有錢人是不進醫院的，因為那是救濟性質的，而且死亡率也高，所以hospital（醫院）與hospitality（好客的）他們是同屬一個字首。

那時的醫生不但是開業醫，而且還要有自己的馬車，以便到病人家裡看診。下次我們上課會說道醫生的形象與吸血鬼的形象，不過今天在這邊，我們先談醫生的形象，就是溫文儒雅的讀書人、善於推理、能言善道。不同於今天醫學院標準化的教學，十八世紀個個醫學院是獨立招生，也沒有同樣的診療方式，分成很多派別，就像中醫也會強調不同流派、有各自強調的重點。那時受到社會氛圍影響很多，例如牛頓力學之後，就會把身體與機器作一種連結比喻，然後再強調靈魂、思維等等，還牽涉到神學的爭論，那時對於動物會不會感到痛有不少爭論，因為有種說法是，牠們只是低等的機器，對於器官收縮性、有人講生命力，有各式各樣的醫學學說，每個醫學院都有不一樣的說法；因為病人所擁有的主動性，讓醫生不得不產生這種競爭，所以病人會挑醫生，會主導市場。

一般大眾只會找外科醫生，醫院比較便宜、或直接找藥師拿藥、不然就是找 牧師的 太太，或是走方醫，像是江湖郎中一樣。大家不要笑喔！那時的民間知識並不會比較差，巷那時水腫是一種常見的症狀，而那實在在坊間通用的草藥是後來近代醫學主要的治療藥物喔！那是一個分化的市場，不同階級的醫療者有不同的市場。以英國為例，至1540年的醫師公會是與理髮師是在一起的，那時的工會是用「公司」這個字，叫做「理髮師－外科醫師公司」，為什麼？因為大家都是動刀的；1745年改為皇 家外科 醫師公司、1800年幼改名為皇 家外科 醫師院。那時還沒有細菌的概念、也沒有麻醉劑，但是因為有戰爭的關係，已經有「斷尾求生」的概念，就是截肢手術。因為沒有麻醉劑，所以需要動作快、手藝需要很敏捷，每個醫生都很魁梧，像殺豬的一樣。看到投影片，這是文藝復興時期的畫作，主題是放血，因為那時覺得催吐放血是種改善體質、加速排除毒物的方法，這種醫療概念與中醫強調「補」是很不一樣的。這從現代醫學來說，有加速代謝的說法，但其實對主要病徵是沒什麼用的；那時的外科醫生就是強調動手，舉凡刀傷箭傷狼牙棒打到都要找他們。

再來談最後一種醫療人員，藥師，Apothecary，來自Apotheca，指的是收藏酒、香料、與草要得地方。這個字後來演變成雜貨商，從1180成立胡椒商行會開始，也是師徒制的方式，要到很後來才會脫離、並且進入大學的專業訓練。那時的藥師也會學解剖，那時的解剖教室是用Theater這個字，圓形的空間，中間是展示台，周圍有座位，學生就像在看戲一樣。在看下一張投影片，這是解剖的圖畫，那時的大體都是從死刑犯來的，是一種很大的汙辱，先吊死在切開，這不同於現在還有人捐獻、稱作「大體老師」的社會氛圍。後來外科崛起的時候，英國一度醫學院缺屍體，很多中下階級的人都會怕屍體被偷，甚至出現偷屍幫派會開旅館，謀殺旅客送去醫學院來解剖，所以大家未來有機會去愛丁保別忘了去看一下，他們皇家醫學院的展覽，他們甚至有人皮皮包的產品。

那時的解剖是與美術結合在一起，這裡有點衝突，因為解剖一方面要彰顯上帝造人的神奇奧妙、一方面卻又是很社會污名的作為。到了十八世紀開始發展出分類法，那時的因為有林奈(Linnaeus,Carl 1707-1778)針對生物分類提出「二名法」，而醫生也開始針對病徵做分類。在法國，有很多大醫院，醫生有些不滿，認為醫院管理不良、收了太多人，但是對於開醫院的教會卻又莫可奈何；法國大革命之後，這些教會財產都被沒收了！他們開始廢除皇家特權，醫學知識開始對平民開放，大家都可以學醫、行醫，一如當時革命口號「自由、平等、博愛」，然後接下來就出現密醫橫行，而且因為戰爭需要許多軍醫，是故終於恢復醫學院的體制，只是改良了教學，讓內外科合一、並且把從教會末收來的醫院作為練習教學的地方，並且開始拿國家薪水，這都不同於以往開業醫的競爭。近代醫學院的雛型肇始於法國；於是開始有能力作疾病分類、並且受到洛克的學思想，強調經驗主義，從人感官刺激、經驗累積成知識，反對人有天生的知識，這很迎合大革命的思潮；所以分類學從感官刺激，外觀等等開始，開始拆解複雜的感受，剛好先前的醫院是基於救濟、有很多孤苦無依的人，所以屍體的觀禮也有讓渡到醫院，他們開始拆解各種疾病對身體的影響，也開始了現代並理解剖學。在當時，雖然各國之間都有戰爭，但是仍有不少人到巴黎學醫，因為巴黎已經成為當時的醫學中心──聽診器也是在這邊發明出來的，雷奈克（René Laennec）是一個對音樂、聽覺相當敏銳的人，他也界定了許多聲音診斷的方式。

現代醫學的權力關係就開始改變了，醫生成為政府的雇員，現在在台灣是財團或企業的雇員，升遷變成同儕評價，所以越來越不願意聽病人說話，因為病人身上的徵狀才是他們分類的依據。當然也有一些，像是精神科，是變得和以前醫生很像，但並非都是這樣。

接下來讓大家看一些醫師的形象，這裡有牙醫、精神科的醫師，外科醫師總是出現英雄的形象，病人則常以女人被搶救的形象出現，不同於讀書士紳的形象。另外這是傳教醫學，白內障手術很具有戲劇性、有重建光明的宗教啟蒙意謂，有一種解舊的隱喻，所以傳教醫學對於外科手術出現了這種形象，但是也有反對的狀況，接下來這幾張中國圖像「豬叫剜眼圖」、「豬叫取胎圖」等，就是反對這種殖民醫學、傳教醫學等等；針對白內障手術，說法是說，眼睛挖掉就會盲從追隨傳教士。

這就是今天跟大家分享的「從圖像看現代醫學分工與醫病關係」，謝謝大家！有問題的話可以隨時與我聯絡，我們接下來還會有一堂課會談吸血鬼的形象與醫病關係，我們還會有機會見面喔！

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