歷史學X醫療史新時代

尋找蜘蛛—醫學人類學家眼中的傳染病

作者：日宏煜　慈濟大學人類發展學系

收錄於：《科學發展》2011年11月，467期，20 ~ 25頁

 

人類、環境因子和病原菌交織成傳染病的複雜致病網絡，然而編織這個網絡的蜘蛛在哪裡？牠又如何織成一張張縱橫交錯的致病網絡，使許多人因此而成為傳染病的受害者？

人類學是一門全貌性的科學，把人類視為具有生物和文化特質的物種。為了了解人類的認知過程、行為和物質文化，人類學家常深入不同的人類社會進行田野調查，透過參與觀察、訪談等研究方法，比較和詮釋各種文化的異同。除希望促進不同文化間的了解外，也希望能應用所累積的人類學知識，解決當今人類社會所面臨的問題。 傳染病在人類演化的過程中扮演了十分重要的角色，天花、鼠疫、流行性感冒、愛滋病等傳染病，都曾經或正在人類的歷史上造成特定社會的崩解或整個族群的滅亡。 在科學不發達的時代，天花和鼠疫的流行被歸於天譴。晚近由於醫學及流行病學的進步，對於傳染病的病因有了更多的認識，尤其是由寄主（人類）、環境因子和病原菌所交織成的複雜致病網絡。然而這些網絡的浮現也導引出了另外一個有趣的問題，就是編織這個網絡的蜘蛛在哪裡？牠又如何織成一張張縱橫交錯的致病網絡，造成許多人因此成為傳染病的受害者？ 傳染病在特定人類族群流行有它的社會根源性。例如觀察肺結核在一個社會中的分布，人類學家發現，生活在貧窮社會階層的，罹患肺結核的機率遠高於中產階級。如果這樣的疾病分布狀況不是偶然的，又要如何解釋這個現象？ 事實上，在過去的60年中，人類學家已針對許多傳染病，利用特有的研究方法，嘗試由生物和文化的觀點，解釋傳染病在社會中分布不均的現象。也因為這些研究，一隻隻隱身在人類日常生活中，編織傳染病致病網絡的蜘蛛逐漸被看見，而看見這些蜘蛛也開啟了解決傳染病問題的另一扇門。 生態變化與傳染病的發生 醫學人類學者把人類生存的環境視為一個「總體生態系統」，這個系統又由生物、非生物和文化3個部分組成。其內部又分別有若干的因子參與這3個組成的運作，而當三者間的交互作用達到平衡狀態時，生活在這個生態系統中的人類族群，個體器官、組織和細胞的運作會趨向一個穩定狀態。在這樣的條件下，人類個體和群體會處於較為健康的狀態，一旦系統中的部分組成的運作發生問題，整個生態系統的平衡會被破壞，導致人類族群對特定疾病的感病率增加。 因為生態變化而造成傳染病擴散的最典型例子，是發生在非洲西部的瘧疾。在1950年代，人類學家利文斯通（Frank B. Livingstone）研究非洲西部鎌刀型紅血球疾病和文化演化的關係時，發現瘧疾流行的地區，患有輕型鎌刀型紅血球疾病者，在生理上對瘧原蟲的感染比健康者具有較高的抵抗力，因此在自然選汰上占有存活的優勢，造成在西非的族群中，患有輕型鎌刀型紅血球疾病的比率較其他地區高。 而在探究瘧疾發生的原因時，利文斯通發現瘧疾的發生和人類文化的演進有十分密切的關係。因為新石器時代的人類開始使用鐵器協助農業的活動，這樣的物質文化演變，使人類在土地開發上得以突破以往在舊石器時代的限制，而新的生產模式也因應而生。 為增加耕地面積，人類利用鐵製工具砍伐森林，並建造灌溉渠道引水灌溉，使作物的產量較以往遊耕時期有顯著的上升。同時為適應農業生產模式，人類也由原來的逐水草而居轉變成定居的生活型態，並在農耕地附近聚居，形成大規模的社區。 鐵器的使用和生活型態的改變，使得生態系統的平衡發生變化，砍伐森林和建造灌溉渠道的結果，使自然界中傳播瘧原蟲的媒介—瘧蚊—的族群快速上升。農耕地附近大型社區的出現，使單位面積內的人口數增加，這樣的結果使人與瘧蚊接觸的頻率上升，導致瘧疾在人群中快速散播，成為影響當地族群健康的主要傳染病。 而利用類似的生態概念，醫學人類學家也發現，晚近愛滋病的流行和人類活動破壞生態平衡有關。為追求經濟發展，大規模砍伐樹木的結果，導致原來只存於森林深處的愛滋病毒，得以突破地理的障礙感染人類寄主。另外在全球化的影響下，便利的交通工具促成「傳染病通路」的形成，使得愛滋病從1980年代開始，快速向世界各地蔓延，成為20世紀末的黑死病。 人類文化與傳染病的流行 由醫學人類學的角度，人類的健康相關行為可分成4大類：有意識的健康促進行為；無意識的健康促進行為；有意識的健康危害行為；無意識的健康危害行為。由於長時間參與觀察式的田野工作，使人類學家得以觀察到研究對象每日的生活作息，並進一步分析這些人類行為如何影響特定傳染病在不同社會階層、年齡、性別和族群中的流行。這樣的研究取徑，不但讓我們能深入了解傳染病和人類日常生活間的關係，也能發現社會文化因子如何影響傳染病的擴散。 從已知的研究中，了解到傳染病的流行多起因於人類無意識的健康危害行為，而這些行為又受到內部文化或外部因子的影響。在內部文化因子方面，典型的研究例子如文化對疾病的解釋模式，造成南美洲原住民兒童對細菌性痢疾有較高的死亡率。由於細菌性痢疾會引發高燒，因此該地區原住民認為細菌性痢疾是一種「熱」病，而腹泄有助於排熱並使身體復原。 然而由於未考慮到嚴重的腹泄會造成人體大量的脫水，雖然當地的醫護人員會提供電解液給病童的父母，但大多數的父母認為如不讓「熱」由體內排出，小孩子的病會難以復原，因此拒絕讓小孩飲用電解液，造成許多兒童因嚴重脫水而死亡。 在外部因子方面，典型的人類學研究例子，如尼羅河流域水庫興建和血吸蟲病（schistosomiasis）流行的關聯性。研究人員注意到這種疾病在水庫興建後才開始流行，且農民和漁夫的罹患率特別高。由於從事這二類工作的人十分依賴尼羅河的水，而水庫的興建改變了尼羅河流域的生態，造成河流中傳播血吸蟲病媒介的蝸牛族群快速上升，使得長時間和河水接觸的農民和漁夫感染血吸蟲病的機會增加。 然而水庫的興建是為了提供尼羅河下游工業區的用水與用電，被埃及政府視為十分重要的國家建設，但是國家經濟發展的結果，卻也讓居住在尼羅河流域的居民付出健康的代價。 醫學人類學知識的應用 長時間投入田野調查，以參與觀察和訪談做為蒐集田野資料的研究模式，讓許多人類學家能對研究對象的食、衣、住、行、育、樂等行為深度描寫，並由文化相對論的觀點解釋文化的異同，這些特性使得人類學家成為不同文化群體間的「文化解釋者」。 「文化解釋者」的角色讓醫學人類學家陸續被國際衛生組織邀請協助推動國際衛生計畫，例如在南美洲所進行的飲用水改善計畫。醫學人類學家根據對當地文化的了解，把煮沸過的自來水解釋為具有「熱」特性的物質，有助於健康的維持，藉以說服當地民眾接受飲用煮沸過的自來水，而不再直接飲用可能受汙染的河水。另外，為推廣電解液的使用，醫學人類學家也和醫護人員合作，把電解液解釋為「熱」藥，可治療細菌性痢疾。上述例子說明了人類學在防治與治療傳染病上所扮演的角色。 除了解並利用一般民眾對傳染病的解釋模式來推動國際衛生計畫外，醫學人類學家也發現，地方性的知識在預防和治療傳染病上扮演十分重要的角色。尤其是在民族植物的使用上，醫學人類學家發現這些植物的使用是人類在演化過程中知識累積的結果，具有生物和文化的意涵，除了植物本身具有的藥理作用外，在各種治療儀式中，民族植物也具有心靈療癒的功能。 以著名醫學人類學家艾金（Nina L. Etkin）在非洲東部的研究為例，她結合民族誌和藥理學的研究取徑，發現豪撒族（Hausa）所使用治療瘧疾的民族植物含有特定的化學成分，可以改變人體內的氧化還原反應，進而抑制瘧原蟲在人體的擴散，達到治療的效果。由於傳統治療瘧疾藥物奎寧晚近已有抗藥性的情形出現，因此艾金的研究為研發新一代抗瘧疾藥物提供了重要的參考。 除「文化解釋者」外，醫學人類學家也是推動醫療和社會改革的推手。例如哈佛大學的醫學人類學家保羅．法門（Paul Farmer）發現愛滋病在海地的流行，反應了當地社會在族群、性別和社會階層上的不平等，導致愛滋病的發生多集中在婦女、兒童和社會弱勢族群的身上。 為解決愛滋病在海地分布不均等的情況，法門結合非政府組織，在海地設立醫院，專門醫治貧困的愛滋病患者，並提供這些人就業機會，協助醫院推動愛滋病的防治工作。此外，還設立基金會為海地募款，所募款項除用來推動愛滋病的防治和治療外，也用來改善貧窮者及孤兒的生活環境。 由於醫學人類學家對人類文化全貌性的研究和了解，且所累積的人類學知識在傳染病的預防和治療上有特殊的貢獻，因此美國的疾病管制局目前聘僱約50名的醫學人類學家，和該局的醫生及流行病學家合作進行各項傳染病研究和推動健康改善計畫。 傳染病人類學在臺灣的發展 經過近60年的發展，美國的醫學人類學的發展已臻成熟，研究的議題包羅萬象，目前醫學人類學也是美國人類學學會中最大的研究社群，擁有超過2,000位會員，且發行專屬的期刊—《醫學人類學季刊》（Medical Anthropology Quarterly）。相較於美國的發展，醫學人類學在臺灣仍處於起步的階段，投入相關研究的學者也較少，因此對於臺灣地區傳染病的研究仍有成長的空間。 如何建立臺灣本土化的傳染病人類學研究，是未來我們所要面對的課題。相較於部分文化人類學者所研究的抽象文化，傳染病有生物特性，較易掌握，因此在尋找研究的主題時，可以參考流行病學的資料，找出屬於臺灣地區特有的傳染病再進行研究。 以筆者的研究為例，就針對臺灣原住民中太魯閣族的肝病進行社會文化史的研究。因為肝病是造成該族群的主要死亡原因之一，且太魯閣族人Ｂ、C型肝炎的帶原率約分別為20％及30％。為解釋肝病在太魯閣族的高死亡率和罹患率，筆者的研究議題包括：太魯閣族人對肝病的解釋模式及其對疾病管理策略和結果的影響；社會不均等對肝病在族群中分布的影響；民族植物對肝病的治療和預防效果等。 在長期的田野調查中，筆者發現太魯閣族對肝病的解釋模式異於生物醫學的解釋模式。例如太魯閣族人認為肝病是一種無法治癒的疾病，因此在疾病的管理上顯得較被動，西醫則認為早期發現和早期治療，肝病是可治癒的，因此肝病患者應定期接受檢查。然而醫病在認知上的差距，加上罹患肝炎初期並沒有明顯的症狀，使得許多太魯閣族人沒有定期接受檢查的習慣，直到發展到肝硬化的階段才就醫治療。而醫生又常因病人的延誤就醫而責備病人，導致醫病關係的緊張，甚至影響到後續的治療效果。 筆者研究的另一個主要發現是，Ｂ型肝炎在太魯閣族人之間快速的擴散，和日治時期的種痘政策有十分密切的關係。流行病學的資料顯示，太魯閣族人Ｂ型肝炎的帶原率在1920及1930年代快速上升，而這個時期臺灣總督府為預防天花，針對包含太魯閣族在內的所有臺灣人進行大規模的種痘。 分析日人所留下的種痘紀錄、方法及工具，發現太魯閣族人種痘率和Ｂ型肝炎帶原率成正相關，而造成Ｂ型肝炎擴散的原因，是消毒不完全的種痘工具所引發的醫源性（iatrogenic transmission）感染所致。因此，Ｂ型肝炎在太魯閣族的擴散反應了殖民者對被殖民者身體統治的結果。 另外，為因應新興的傳染病如新流感、SARS等的興起，醫學人類學者可根據已發生的案例，進行疾病史和疾病民族誌的研究，利用人類學的研究方法，研究人類行為和政治經濟活動對這些疾病傳播的影響，並結合流行病學的資料，可應用在制定國際衛生政策上，藉以確保臺灣地區民眾的健康。

 

http://web1.nsc.gov.tw/ct.aspx?xItem=14111&ctNode=40&mp=1

版主：2011年3月號收錄兩篇有關醫療與身體史的論文，附記於此，有興趣者可以參考：

胡　成 

上海禁娼與在華西人的道德焦慮──以上海進德會為中心的觀察(1918-1924)

1918年至1924年，上海公共租界以西人基督教和道德改良人士為主成立了進德會，發起為遏阻性病蔓延並改良上海道德風化的禁娼宣傳運動，終而迫使工部局不得不宣布以五年為期廢絕娼妓。本文以進德會為中心，探究這些外人道德改良者致力於拯救華人墮落的靈魂，力圖通過傳播基督教教義和西方文明來改造中國，故不同於工部局或一般西人將租界禁娼限於公共衛生和社會治安方面的考量，更為關注改善外人社區的道德風化和解救白人妓女，以便更有效地對華人進行道德示範和宗教拯救。然而，長期以來讓他們感到痛心疾首的，是上海租界存在眾多西人性病患者和白人妓女，致使基督精神和西方文明在華人面前威嚴掃地，並成為其內心深處難以抹去的道德焦慮。在這個意義上，發生在此時上海租界的禁娼，就不只是一個外人市政當局和道德改良人士單方面、或單向度對中國社會進行現代性改造和靈魂拯救的故事，且也事關當地華人社會∕外人社區就兩性關係意義上爭辯到底誰的文化或文明係屬莊重∕放縱、純淨∕淫蕩的相互道德認知和文化想像。這是否也可視為西方人在所謂「外人冒險家樂園」的上海、乃至半殖民地的中國，所承受的另一種的「白人的負擔」？

陳樂元 

解剖與刑罰──探究十六至十八世紀法國解剖教學與解剖人體的關係　

人體解剖學的發展是西方醫學史中最具爭議性的問題之一，其所牽涉到的生命科學倫理議題與器官移植極為接近。西方從十六世紀以來，人體解剖教學在醫學教育中逐漸取得重要性，本文以人體解剖的教學原料的來源為中心，首先探討死刑犯作為解剖教學主要原料之意義，分析此供給機制的運作原則，並以1551年至1672年巴黎高等法院的判決為實例，檢視死刑犯供給機制所引發的問題，以及行政權在面對此一人體資本管理問題所採取的應對措施；其次，本文試圖透過被解剖的人體探討解剖與刑罰之關係，解剖不只是對人身體完整性的侵犯，也是對死者尊嚴的侵犯，而對相信人死後身體知覺繼續活存之民間信仰而言，解剖更是令人懼怕的終極刑罰。從解剖教學與解剖人體關係之探討，本文認為解剖學所具有之佔有人體與支解人體的本質，是理解現代西方醫學與人體關係之關鍵。

http://saturn.ihp.sinica.edu.tw/~huangkc/nhist/22-1.html