醫學發展－歷史學X醫療史新時代

版主：感謝張永賢教授來文。雖然我不清楚疾病分類的內涵，但我知道中醫近代在西方醫學「標準化」思維下的痛苦掙扎。雖然我們都承認中醫是一種重視個體化思維與診斷的醫學，所以在歷史上一種病名會有很多種論述，如祝平一教授痧之歷史研究，我做的傷寒、溫病史都碰上了疾病定義的問題。從30年代的「統一病名」運動開始，中醫就不斷努力地想要標準化自身疾病論述之分類，這其實是西醫的思維，但現代中醫卻不能不做，而且要快做，不然很難和國際研究接軌，這也是很現實的事情。

國際疾病分類ICD-11將首度納入傳統醫學

張永賢

　　「國際疾病分類」是有系統將各科疾病傷害及處置統一標準，給予系統化的分類，以作為醫療人員統計分析與研究等用途。疾病分類的國際標準化，即統稱「國際疾病分類」（International Classification of Diseases）（ICD）。「國際疾病分類」的目的主要是為了讓不同國家或不同地區其所蒐集到的疾病診斷或相關健康問題資料能有統一標準，以便進行分析比較，使衛生機構作決策時能有正確參考依據。

　　依范碧玉教授對於「疾病分類」的目的說明，(1)將疾病傷害及死亡原因作統一分類，以作跨院區或跨國際的統計分析和比較研究，進而促進醫療品質的改善(2)疾病分類可提供醫師及醫療相關人員檢索所需資料，使其在臨床治療研究及教學上得到最大幫助(3)疾病分類統計分析資料可作為醫院及相關醫療行政單位施政與決策參考，並作為醫院經營，管理與醫療品質評估之指標(4)疾病分類資料可作為保險給付的依據，進而評估醫院營運效率。

　　1900年法國政府於巴黎召開第一次「國際死因分類」修訂會議，共26國家代表參加，會議決議死因分類ICD第一版（ICD-1），由179類構成，分類35種，並確定以後每10年修訂1次，ICD-2（1909年），ICD-3（1920年），ICD-4（1929年），ICD-5（1938年）。ICD-6（1948年）即由世界衛生組織（WHO）全權負責修加，擴大為「國際疾病，傷害及死因之統計分類」（The International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death），以後ICD-7（1955年），ICD-8（1965年），ICD-9（1975年）。ICD-10（1993年）由WHO公佈使用，更名為「國際疾病分類與相關健康問題統計分類」（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）。ICD-10出版的主要目的主要促進全世界各國家死亡統計資料蒐集、分類、處理與呈現上的可比較。ICD-10包括15.5萬種代碼，而與ICD-9版本相比較，增加1.7萬代碼。

　　我國衛生署於1980年代要求各醫院的疾病分類，依WHO出版的ICD-9（1975年WHO公布），為分類與命名標準。自1991年4月起公勞保分別要求各醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層醫療院所其「住院病人」費用申報之疾病診斷與處置編碼，逐步改用美國版本的ICD-9-CM，主要是因公勞保的費用給付也計劃採用美國的DRG制度（Diagnosis Related Group），而DRG的疾病分類基礎處置就是ICD-9-CM。至1995年全民健保實施，健保局進一步規範各層級醫院所門診，急診與住院病人費用申報，亦須使用ICD-9-CM編碼，以致ICD-9-CM成為我國疾病分類與命名的標準，甚至包括中醫藥健保申報。

ICD-9-CM各疾病系統代碼表

一、疾病系統	疾病代碼
1.傳染病及寄生蟲病	001-139
2.腫瘤	140-239
3.內分泌、營養、新陳代謝和免疫疾病	240-279
4.血液和造血器官疾病	280-289
5.精神障礙	290-319
6.神經系統和感覺器官疾病	320-389
7.循環系統疾病	390-459
8.呼吸系統疾病	460-519
9.消化系統疾病	520-579
10.泌尿生殖系統疾病	580-629
11.懷孕、生產及產後合併症	630-676
12.皮膚及皮下組織疾病	680-709
13.肌肉骨骼系統及結締組織疾病	710-739
14.先天異常	740-759
15.週產期疾病	760-779
16.症狀、徵候及診斷欠明之各種病況	780-799
17.損傷及中毒	800-999
二、V Code:影響健康因素及健康服務之補充分類	V01-V82
三、E Code:損傷及中毒之外因補充分類	E800-E999

　　ICD-10，於1993年由WHO公布，目前已有超過80會員國採用ICD-10作死因統計（中國大陸也使用ICD-10）。美國1995年開始用ICD-10作死亡統計。ICD-10分類理念最大改變，就是使用英文字母與數字組合編碼。ICD-10共分21章，每一章有特定的英文字母開頭，如第一章傳染病及寄生蟲疾病編碼的英文字首是A及B，ICD-9為001-139，ICD-10為A00-A99，及B00-B99。腫瘤ICD-9為140-239，現ICD-10為C00-C98及D00-D44。

　　使用ICD-9-CM，如473慢性鼻竇炎（Chronic Sinusitis），473.0慢性上頜竇炎（Chronic Sinusitis of Maxillary），473.1慢性額竇炎（Chronic Sinusitis of Frontal），473.2慢性篩竇炎（Chronic Sinusitis of Ethmoid），473.3慢性蝶竇炎（Chronic Sinusitis of Sphenoid），473.8其他慢性鼻竇炎（Other

Chronic Sinusitis），473.9慢性未明示鼻竇炎（Unspecified Sinusitis）。如346偏頭痛（Migraine）346.0典型偏頭痛（Classical Migraine），346.1一般偏頭痛（Common Migraine），346.2別型偏頭痛（Variants of Migraine），346.8其它型態之偏頭痛（Other Forms of Migraine），346.9未明示之偏頭痛（Migraine Unspecified）。往往醫師在給病患診斷未相當確定前，尤其在門診常先寫「未明示」（unspecified）.9，或.8其他（other），以致會影響審查醫師給予「診斷未明確」而核刪。

　　2008年，世界衛生組織決定編寫ICD-11版本，同時決定將「傳統醫學」納入其中，此次納入ICD-11標準的傳統醫學，是指起源於中醫藥的傳統醫學，以中國大陸、日本和韓國3個國家為主。世界衛生組織成立分類組、術語組、治療組和資訊組四個工作組。

　　世界衛生組織經過多年努力，並召開會議討論，在「國際疾病分類」第11版（ICD-11）將「傳統醫學」納入國際疾病分類版本初步已完成，目前已進入網路測試階段，作為全球醫學和衛生統計的標準。新版國際疾病分類正式實施後，傳統醫學將有國際標準化的統計口徑，對促進傳統醫學的發展和研究起重要推動作用。

　　中國大陸國家中醫藥管理局委託「上海巿中醫藥發展辦公室」負責組織管理，由大陸中醫藥專家，以ICD的編制要求為依據，以體現中醫藥理論體系，相容日韓醫學特點為原則，全力推動工作關展，目前已有140個中醫常見疾病和253個常見證型已提交世界衛生組織。傳統醫藥包括術語、分類、診斷及干預。

　　日本方面是由東京慶應義塾大學醫學部漢方醫學科主任渡邊賢治教授負責，他是內科專科醫師，曾在美國史丹佛大學醫學院受訓4年，他是世界衛生組織召開國際疾病分類傳統醫學的制定，主要成員之一。

　　韓國自1970年開展《國際疾病傷害及死因分類標準》業務，正式編列100多頁的韓醫療病名稱提交給世界衛生組織。韓國在1798年發行《韓醫標準驗方集》，2000年制定《標準韓醫學術術語》。

　　今年2012年3月27日世界衛生組織傳統醫學國際疾病分類項目術語組工作會議在上海召開，來自世界衛生組織、中國、韓國、日本等7個國家近40名專家學者參加這次會議討論。

　　這次會議回顧「國際疾病分類第11版」（ICD-11）第23章草案所包含的「傳統疾病及相關問題」定義，討論23章和iCAT系統中現有關術語問題，並研究23章和iCAT系統中現有關術語問題的具體原則和舉措。

　　ICD是International Classification of Diseases（國際疾病分類）的縮寫，由世界衛生組織（WHO）主持編寫和發布，作為權威的國際標準供世界各國醫務人員從事醫療、教育和科研使用，在以往ICD的10個版本中，所有的疾病名稱、定義和編碼均為現代醫學所使用，傳統醫學相關內容一直沒有納入其中。2008年WHO決定研制和編寫ICD第11版本（ICD-11），同時決定在第11版本中，專門開群一個章節，將傳統學納入其中，這對ICD而言，的確是大事變，必將為傳統醫學的發展和其國際空間的拓展創造良好的條件。為此，WHO專門成立研究協調機構，組織相關國際專家召開會議，討論制定將傳統醫學納入ICD-11的思路，方法和程序，並努力協調各國之間的意見和分歧，在此基礎上成立分類組、術語組和干預組等三個工作組。

　　根據兩次日內瓦會議和兩次香港討論會，所謂「傳統醫學」，目前先在中醫藥學（包括日本漢方醫學和韓醫學等）。中國推薦方案草案在2010年5月基本完成。ICD-11將於2011年完成Beta版並試行，2014年定稿並整合納入世界衛生組織「國際疾病分類」家族，2015年貫徹使用。

　　《國際疾病分類》ICD開始於1900年，如今2012年，已進入ICD-10，台灣目前仍然使用ICD-9-CM，最近積極推展ICD-10-CM。由於「國際疾病分類」，剛開始ICD-1~ ICD-5，是「死因分類」，ICD-6（1948年）才由世界衛生組織（WHO）接棒全權負責，擴大為「國際疾病傷害及死亡之統計分類」，到了ICD-10更名為「國際疾病分類與相關健康問題統計分類」。而這些疾病分類，對於病患死亡，至少住院病患經過詳細檢查及治療，較有正確的診斷，如屍體解剖（Autopsy）、病理檢查（Biopsy）（Cytology）、實驗室檢驗、X光，電腦斷層等等檢查工具，得到正確診斷，而且住院期間，得到治療的結果判定，使得在疾病分類，較為正確，甚至有幾個疾病分類同時存在。但對於「門診」，只有短時間的檢查，特別是初診，即是臆診（Impression），尚非是診斷（Diagnosis），即要作「疾病分類」有其高難度，但目前全民健保無論住院及門診，皆使用ICD-9-CM，而ICD-9-CM是美國版本，採用美國DRG制度，以致醫師們要學習「國際疾病分類」。中醫師或中西醫結合醫師，未來更要學習「傳統醫學」章節。世界衛生組織（WHO）在1989年公佈《國際標準針灸穴名方案》（Standardization of Acupuncture Nomenclature），在2007年公佈《WHO傳統醫學國際標準術語》（WHO International Standard Terminologies On Traditional Medicine）有3,543個傳統醫學術語，2008年公佈《世界衛生組織標準針灸經穴定位》（WHO Standardization of Acupuncture Points Locations）。