版主:這個協作網頁的STS課程,似乎是由 傅大為 教授所規劃的,課程內容很豐富,還有筆記、影音等內容呈現,上課方式活潑,值得參考,轉貼給大家,網址在最下面。


 


20100928關渡講座


從圖像看現代醫學分工與醫病關係


授課講師:李尚仁


感 謝王 老師的介紹,我以前是台大牙醫系的,當我在唸書的時候,那是台灣小劇場蓬勃發展的時候。那時我在台大參加了視聽社、開始接觸了聽古典樂,看電影、聽爵士樂,我那時有一個學長就是後來拍「父後七日」那部電影;可是後來發生了一個撿骨頭事件,就是以前有人上山喝酒去偷了骨頭,沒想到被發現,那時有一些人被退學了,也有一些人後來組個樂團叫做「濁水溪公社」。我畢業之後,就不太想念牙醫了,在那個叛逆的氛圍下,我到了英國唸醫學史,但是我一直跟藝文圈的人有所往來,甚至後來也有用定用筆名在發表影評。


 


今天來談這個醫病關係,就先從大家的看病經驗出發,大家覺得你們去看病的經驗怎麼樣?(同學:看診很草率、很客套但是感覺不是很真誠、講話很短、不太想聽病人說話)實際上,很多醫生在看診不是在看病人是在看電腦,或是草草聽診一下,就叫病患去作檢查。但這其實是晚近發展的狀況,我們來問一下,看病會去大一院的舉手?去診所的請舉舉受?很訝異大家都先去診所。實際上我們一般大部分的人事會選擇去醫院。


 


在我提供的閱讀資料裡,提供了十八世紀裡看診醫生的圖像,是會鉅細靡遺的詢問並診,包含家庭背景、飲食習慣等等,交待自己的生活行程等等。醫生會分析生活習慣在生活行程的交叉影響下,如何致病;西醫主要的處方之外,是排除體液積蓄,例如放血、或是給瀉藥,然後為了改善體質而給予的處方,並且給予生活習慣的經驗,並且會持續追蹤和調整。他們找藥師調藥、找技術人員來放血,醫生就是專門在問診的,從生病史,或是從尿液觀察、中醫有比較複雜的望聞問切,但是那時的西醫會有類似,例如看脈搏或是聞病人身上散發的味道。


 


我們現在的醫生是怎麼來的?考試出來後,受醫學院的訓練,在進行實習和分科。但是在十八世紀中,醫療人員主要分為內科醫師、外科醫生和藥師;內科醫生必須擁有大學學位,他們需要讀古希臘羅馬的典籍,中國也是會讀古籍,像是皇帝內經、傷寒雜病論等,並非現在是要讀最新的醫學期刊;他們看病的病人是紳士階級,醫師也是紳士,紳士則是不動手勞動的有教養者──動手者是身份低下者。是故,外科醫生必須動手,反而士紳份比較低的,這我們後面再談;那時的醫生看診視很需要聆聽病人說話的,由於大家都是士紳階級,所以引經據典的說話來使病人對醫生信服,是很重要的。現在說名流名媛跑趴,最怕就是撞衫,因為大家都認為自己是獨特的,特別是中產階級,所以那時對於病人的生命史特別關注,也是基於這種自我意識獨特的想法,所以即便是同一種病徵,如果開同一種藥,就是庸醫,因為無法便是獨特的遺傳、體質等問題。由於醫生和病人都是少數的精英階級,所以特別針對病人的狀況,作客製化的診斷,也是籠絡醫病關係,因為那時幾乎每個人都是開業醫。


 


其實那時也有醫院,但是是給軍隊的,或是宗教給朝勝的人作義診。那時的有錢人是不進醫院的,因為那是救濟性質的,而且死亡率也高,所以hospital(醫院)與hospitality(好客的)他們是同屬一個字首。


 


那時的醫生不但是開業醫,而且還要有自己的馬車,以便到病人家裡看診。下次我們上課會說道醫生的形象與吸血鬼的形象,不過今天在這邊,我們先談醫生的形象,就是溫文儒雅的讀書人、善於推理、能言善道。不同於今天醫學院標準化的教學,十八世紀個個醫學院是獨立招生,也沒有同樣的診療方式,分成很多派別,就像中醫也會強調不同流派、有各自強調的重點。那時受到社會氛圍影響很多,例如牛頓力學之後,就會把身體與機器作一種連結比喻,然後再強調靈魂、思維等等,還牽涉到神學的爭論,那時對於動物會不會感到痛有不少爭論,因為有種說法是,牠們只是低等的機器,對於器官收縮性、有人講生命力,有各式各樣的醫學學說,每個醫學院都有不一樣的說法;因為病人所擁有的主動性,讓醫生不得不產生這種競爭,所以病人會挑醫生,會主導市場。


 


一般大眾只會找外科醫生,醫院比較便宜、或直接找藥師拿藥、不然就是找 牧師的 太太,或是走方醫,像是江湖郎中一樣。大家不要笑喔!那時的民間知識並不會比較差,巷那時水腫是一種常見的症狀,而那實在在坊間通用的草藥是後來近代醫學主要的治療藥物喔!那是一個分化的市場,不同階級的醫療者有不同的市場。以英國為例,至1540年的醫師公會是與理髮師是在一起的,那時的工會是用「公司」這個字,叫做「理髮師-外科醫師公司」,為什麼?因為大家都是動刀的;1745年改為皇 家外科 醫師公司、1800年幼改名為皇 家外科 醫師院。那時還沒有細菌的概念、也沒有麻醉劑,但是因為有戰爭的關係,已經有「斷尾求生」的概念,就是截肢手術。因為沒有麻醉劑,所以需要動作快、手藝需要很敏捷,每個醫生都很魁梧,像殺豬的一樣。看到投影片,這是文藝復興時期的畫作,主題是放血,因為那時覺得催吐放血是種改善體質、加速排除毒物的方法,這種醫療概念與中醫強調「補」是很不一樣的。這從現代醫學來說,有加速代謝的說法,但其實對主要病徵是沒什麼用的;那時的外科醫生就是強調動手,舉凡刀傷箭傷狼牙棒打到都要找他們。


 


再來談最後一種醫療人員,藥師,Apothecary,來自Apotheca,指的是收藏酒、香料、與草要得地方。這個字後來演變成雜貨商,從1180成立胡椒商行會開始,也是師徒制的方式,要到很後來才會脫離、並且進入大學的專業訓練。那時的藥師也會學解剖,那時的解剖教室是用Theater這個字,圓形的空間,中間是展示台,周圍有座位,學生就像在看戲一樣。在看下一張投影片,這是解剖的圖畫,那時的大體都是從死刑犯來的,是一種很大的汙辱,先吊死在切開,這不同於現在還有人捐獻、稱作「大體老師」的社會氛圍。後來外科崛起的時候,英國一度醫學院缺屍體,很多中下階級的人都會怕屍體被偷,甚至出現偷屍幫派會開旅館,謀殺旅客送去醫學院來解剖,所以大家未來有機會去愛丁保別忘了去看一下,他們皇家醫學院的展覽,他們甚至有人皮皮包的產品。


 


那時的解剖是與美術結合在一起,這裡有點衝突,因為解剖一方面要彰顯上帝造人的神奇奧妙、一方面卻又是很社會污名的作為。到了十八世紀開始發展出分類法,那時的因為有林奈(Linnaeus,Carl 1707-1778)針對生物分類提出「二名法」,而醫生也開始針對病徵做分類。在法國,有很多大醫院,醫生有些不滿,認為醫院管理不良、收了太多人,但是對於開醫院的教會卻又莫可奈何;法國大革命之後,這些教會財產都被沒收了!他們開始廢除皇家特權,醫學知識開始對平民開放,大家都可以學醫、行醫,一如當時革命口號「自由、平等、博愛」,然後接下來就出現密醫橫行,而且因為戰爭需要許多軍醫,是故終於恢復醫學院的體制,只是改良了教學,讓內外科合一、並且把從教會末收來的醫院作為練習教學的地方,並且開始拿國家薪水,這都不同於以往開業醫的競爭。近代醫學院的雛型肇始於法國;於是開始有能力作疾病分類、並且受到洛克的學思想,強調經驗主義,從人感官刺激、經驗累積成知識,反對人有天生的知識,這很迎合大革命的思潮;所以分類學從感官刺激,外觀等等開始,開始拆解複雜的感受,剛好先前的醫院是基於救濟、有很多孤苦無依的人,所以屍體的觀禮也有讓渡到醫院,他們開始拆解各種疾病對身體的影響,也開始了現代並理解剖學。在當時,雖然各國之間都有戰爭,但是仍有不少人到巴黎學醫,因為巴黎已經成為當時的醫學中心──聽診器也是在這邊發明出來的,雷奈克(René Laennec)是一個對音樂、聽覺相當敏銳的人,他也界定了許多聲音診斷的方式。


 


現代醫學的權力關係就開始改變了,醫生成為政府的雇員,現在在台灣是財團或企業的雇員,升遷變成同儕評價,所以越來越不願意聽病人說話,因為病人身上的徵狀才是他們分類的依據。當然也有一些,像是精神科,是變得和以前醫生很像,但並非都是這樣。


 


接下來讓大家看一些醫師的形象,這裡有牙醫、精神科的醫師,外科醫師總是出現英雄的形象,病人則常以女人被搶救的形象出現,不同於讀書士紳的形象。另外這是傳教醫學,白內障手術很具有戲劇性、有重建光明的宗教啟蒙意謂,有一種解舊的隱喻,所以傳教醫學對於外科手術出現了這種形象,但是也有反對的狀況,接下來這幾張中國圖像「豬叫剜眼圖」、「豬叫取胎圖」等,就是反對這種殖民醫學、傳教醫學等等;針對白內障手術,說法是說,眼睛挖掉就會盲從追隨傳教士。


 


這就是今天跟大家分享的「從圖像看現代醫學分工與醫病關係」,謝謝大家!有問題的話可以隨時與我聯絡,我們接下來還會有一堂課會談吸血鬼的形象與醫病關係,我們還會有機會見面喔!


 


 


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醫療史新時代

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