這些技藝往往是醫家經驗積累產物或者經由世家秘傳，仍然帶有個案性質，未能做到蔚然成風。操行外科手術的人可能絕大多數是民間草澤醫，恃一技以糊口，被主流醫家目為“庸俗”之人—— “況能療癰疽、持割補、理折傷、攻牙療痔，多是庸俗不通文理之人。”[51]宋金元以後中國的外科治療越來越強調整體治療、辨證論治、“外病內治”，外科手術被湯藥針灸主流療法取代的趨勢越發明顯，宋代陳自明已經開始強調“內外合治”，尤重脾胃。至元代齊德之《外科精義》以“內消”、“托裏”兩法，結合針砭灸療等法攻療外科，極力主張“外科內治”，齊氏雲：“獨瘡科之流，多有不診其脈候，專攻治外，或有證候疑難，別召方脈診察，於瘡科之輩，甘當淺陋之名，噫其小哉如是！原夫瘡腫之生，皆由陰陽不和、血氣凝滯，若不診候，何以知陰陽勇怯、血氣聚散耶？由是觀之，則須信療瘡腫於診候之道不可闕也。”[52] 明代汪機雲：“然外科必本於內，知乎內以求乎外，……有諸中，然後形諸外。治外遺內，所謂不揣其本而齊其末。”[53]其實在宋以前，一些較為簡單的體表型手術已經開始逐漸被藥物或針灸療法所替代，[54]及至宋元明清，這一趨勢更為明顯，我們在上古、中古史料中看到的一些手術技法逐漸失傳，即此理也。中國古代的外科手術可謂命運多舛。
實際上，“外科”這個詞在古代的含義與現代漢語之“外科”有較大區別。《周禮·天官》中把外科稱為“瘍醫”，無論是《漢書·藝文志》還是《隋書·經籍志》、兩唐書《經籍志》、《藝文志》均未記載以“外科”為名的醫書。自宋代開始使用“外科”字眼。伍起予《外科新書》始肇其端，專以“外科”為名。古代“外科”一詞大概有二指向，一指“針灸”，如南宋王執中《針灸資生經》卷二《針灸須藥》條：“世所謂醫者，則但知有藥而已，針灸則未嘗過而問焉，人或詰之，則曰是外科也。”[55] 一指攻療體表“癰疽瘡瘍”之術，明代汪機《外科理例·前序》：“外科者，以其癰疽瘡瘍皆見於外，故以外科名之。”[56] 明代薛己為《外科精要》所作序言雲：“外科蓋指瘡瘍門言也。上古無外科專名，實昉于季世，後人遂分內外為二科。”[57] 觀歷史上有名的外科專書（如《衛濟寶書》、《外科精要》、《外科精義》、《外科正宗》、《外科理例》、《外科證治全生集》）無不是以癰疽瘡瘍為主題，基本不涉及內臟器官手術。廖育群指出：“近代西方醫學的‘外科’（surgery），是以手術、器械治療損傷、畸形和其他病變的技藝，但其核心是手術；主要處理急性損傷和一些非手術治療不可的慢性病。而中醫外科基本上沒有以手術治療內臟疾患等慢性病的內容，……在矯形（如唇缺修補）、損傷、痔漏、化膿性感染等方面雖然也使用手術療法，但更注重藥物療法。由此構成了中西外科醫學的主要區別。因此，如果將所謂的中醫外科譯為surgery，是不能正確表述其內涵的。對此有較多瞭解的外國學者，往往使用external組詞以表明中醫外科的本質。”[58] 可以想見，將近代西方醫學的surgery附會為中國古代的“外科”，實際上是由於漢語語境中缺乏與surgery相對應辭彙的結果，只好以概念勉強接近的“外科”代替之，究其根本，這是中國傳統醫學對華佗的“遺忘”在語言上的體現。
可以這樣說——華佗之後中國醫界的外科手術在性質上已經與華佗術存在區別，日趨保守，呈現出簡單化、體表化的特點，是針灸湯藥之外的輔助療法，有時會在某方面呈現出高超的技藝，但始終是星星之火，未能形成燎原之勢。
五
與中國相類似，在西方歷史上，以蓋侖學說為代表的形而上學醫學體系也存在了上千年，在教會的支持之下，也曾擁有不可質疑的權威性，同時，屍體解剖也為當時宗教和法律所不允許，以至於一些想觀察屍體結構的人不得不與盜墓賊同流合污。社會上流行的外科手術也以小手術為主。但是，伴隨著文藝復興的大潮，安德列·維薩里（Andreas Vesalius，1514－1564年）向傳統醫學發起挑戰，在解剖觀察人體的基礎上推出《人體的構造》，從而拉開了醫學革命的序幕，他身後不久蓋侖學說逐漸崩塌，以實證主義為基礎的近代醫學逐步登上歷史舞臺，對於人體結構、醫療技術、藥物的認識較之以往都有質的改變，人常說現代醫學是“最年輕的學科之一”，道理即在於此。
維薩里的時代相當於我國明朝中葉，同樣都是無經驗積累可言，同樣都沒有先進的觀察技術，維薩里的懷疑精神卻如手術刀一般破開了蓋侖體系對醫學發展的束縛，而萬里之外的中國，一切依舊平靜。至於外科手術存在的兩塊基石麻醉術和人體解剖知識，前者失傳，後者則受到證聖法古思想局限，錯訛迭出且缺乏進展，使得大型外科手術繼續沉寂。
兩塊基石之一的麻沸散早在華佗死後就失傳了，後世出現過多種麻藥，但是從下表中可以看出來它們絕大多數都另有用途：
表二：麻沸散之後的麻醉藥[59]
名稱
出處
主要成分
用途
備註
莨菪酒
《舊唐書》卷二○○
莨菪
迷醉
睡聖散
《扁鵲心書》卷下
山茄花、火麻花
灸痛
清乾隆三余堂刻本胡玨注雲“今外科所用麻藥即是此散”，適用於“割瘡、灸火”。
押不蘆
《癸辛雜識》續集上
押不蘆（其餘不詳，唯雲“別用他藥制之”）
不詳，但明確知道其麻醉效應
紅散子
《聖濟總錄》卷一四○
曼陀羅子、草烏頭尖、騏驎竭、茄子花、蓖麻子
箭傷
此處記載雖然沒有提到麻醉作用，但是考慮到所針對的是戰傷，曼陀羅、草烏又均有麻醉作用，故估計此劑當有麻醉效應。
草烏散
《世醫得效方》卷一八
豬牙皂角、木鱉子、紫金皮、白芷、半夏、烏藥、川芎、杜當歸、川烏、舶上茴香、坐拏、草烏、木香
骨傷、箭傷
注雲傷重者“更加坐拏、草烏各五錢及曼陀羅花五錢入藥。”
蒙汗藥
《桂海虞衡志》
曼陀羅花幹末
盜賊劫取
《七修類稿》卷四五引
（無名）
《物理小識》卷一二
威靈仙、天茄花、粘刺豆
盜賊劫取
紅散
《續名醫類案》卷二九
莨菪
盜賊劫取及迷奸
這些麻藥並非服務於胸腹腔手術，而且目前無從證明它們與麻沸散之間的關係。其麻醉效果是否足堪胸腹腔外科手術之需也值得懷疑。
至於人體解剖問題，如前所述，中國古代對人體的認識有一些解剖觀察作為基礎，但是受制于技術水準的限制和天人感應和陰陽五行學說的影響，錯訛迭出，[60]在傳統醫學理論基本定型的漢代，思想和學術正在由戰國時期的百花齊放走向僵化和“統一”，國人思維模式也在那時逐步定型，“證聖法古”思想左右著人們的頭腦，《尚書·說命》：“事不師古，以克永世，匪說攸聞。”歷史大環境如此，醫界自然無法獨善其身，唐代名醫甄權雲：“且事不師古，遠涉必泥。”[61]在《內經》的光環之下，對於人體結構的探索陷於停滯，醫家懷疑精神和批判精神付之闕如，對人體的實際探索往往先入為主，幾次可以修正模糊認識的機會被輕易錯過，二千年來對人體結構的認識始終未能完全超越《內經》時代。前揭王莽時期解剖王孫慶案例的一個細節值得關注——“（解剖者）以竹筳導其脈，知所終始，雲可以治病。”[62]案經絡之有無在今日尚且是一個難以回答的問題，而王莽的太醫們竟然能夠“以竹筳導其脈”，李建民指出這是將血管當作脈絡了，由此可見太醫們的頭腦早已被經脈學說佔據，絲毫沒有批判懷疑的打算。李建民指出：“在經脈體系大抵成型的年代，王莽刳剝人體的結果，只是證成醫典已知的知識，尊經述古，並不一定發現了新事物。”[63] 觀王莽人體解剖活動之後，中國醫學界並未引發什麼大的變化，顏師古注這段文字時還是大段引用《內經》，可以說這次人體解剖除了證聖之外別無收穫。
宋代有兩次人體解剖活動在醫學史上較為有名，《賓退錄》卷四：
慶曆間廣西戮歐希範及其黨，凡二日，剖五十有六腹，宜州推官吳簡皆詳視之，為圖以傳於世。[64]
然而遺憾的是，這次解剖顯然也對匡正誤識無所助益，比如他們觀察咽喉的結果是認定人的咽喉有三竅，分別是水、食、氣的入口，如果說對心臟、大腦、血管的詳盡觀察為當時技術條件所不允許的話，那麼對於咽喉的觀察竟能得出如此結果，只能說觀察過於粗略。沈括就此批評曰：“又言人有水喉、食喉、氣喉者，亦謬說也。世傳《歐希範真五臟圖》亦畫三喉，蓋當時驗之不審耳。”[65]
數十年後，又有一次人體解剖活動，較之前人觀察更為仔細，其成果繪成圖畫傳世，《文獻通考》卷二二二“存真圖”條：
崇甯間泗州刑賊於市，郡守李夷行遣醫並畫工往，親決膜摘膏肓曲折圖之，盡得纖悉，介校以古書，無少異者，比《歐希範五臟圖》過之遠矣，實有益醫家也。[66]
《存真圖》影響較大，“明清諸多臟腑圖與內景圖均以《存真圖》為藍本，或原圖引用，或衍化成新圖，影響長達七百餘年。” [67]《存真圖》對於內臟的觀察較為仔細，許多描述比前人更加精細（請參看前揭靳士英論文），但就整體而言它也只是在補充古人空白，對於《內經》等經典並未作出什麼大的突破，例如對部分血管的描述仍然使用“細脈”、“細絡”等字眼，對於生殖系統的描述也基本照搬古人說法。當然，要求這一二次解剖就能使宋人掌握血液迴圈和內臟主要器官功能知識未免過於苛刻，不過問題在於，主持解剖者的頭腦裏事先就不存在以實證推翻古人成見的意識。既然照搬以血管為經絡的成說，那麼可以想見，他們必然以已有的經絡學說覆蓋眼前，從而使對血管的觀察流於表面。請注意，作者在繪圖之後還有“校以古書，無少異者”的舉動，可見他還是無法擺脫證聖法古的思想束縛。[68]
面對“不準確，非實證”的責難，現代中醫常常強調自己是不同于西醫的獨立體系（例如藏象學說的創立和發揚），強調傳統醫籍中有關人體結構的記載注重的是“功能”和相互關係的闡述。現代醫學史研究者則喜歡以中西方解剖學比較為視角強調文化的差異，但就本文所探討的主題而言，人體就是人體，外科手術所依據的必須是實證基礎上的人體結構知識和資料，中國傳統醫學在這方面的理論不能保障大型外科手術的生存，這一點已經被華佗外科術的境遇所證實。
六
不獨是醫學問題，與漸進性的中國歷史相比較，西方的歷史常有階段性的突變，由古希臘文明到基督教文明，由中世紀到文藝復興，西方文化往往會對“過去”進行大幅度的修正甚至顛覆，就醫學而言，古羅馬時期對蓋侖醫學理論的接受和近代對蓋侖的否定其實都有著同樣的文化基壤，既對過去的“揚棄”。而中國的文化基壤中缺少這樣的成份，秦漢以來證聖法古的思想束縛住了人們的頭腦，變革只能是漸進的、緩慢的，要做到與“過去”的決裂更是不易，這就是國人思維模式特徵之一。在這種歷史大背景下，即便出現對《內經》《難經》的懷疑也會被裹挾在思維定勢的大潮中迅速湮滅。所以中國傳統醫學始終不能以實證主義的態度面對人體。而且醫學理論的發展趨勢也越來越不利於大型胸腹腔外科手術的生存，可以說胸腹腔手術缺位勢在必然。從這個角度來說，中西方的外科手術並非一條跑道上孰先孰後的問題，而是壓根就在兩塊不同的場地上各自奔跑。
華佗當年的腹腔外科手術，一定是在掌握了一定的人體結構知識基礎上取得的成果，但這可能是他個人經驗的積累，隨著他的死亡，技藝立即湮滅。不僅僅是醫界，這是中國古代技術階層的普遍現象——許多技藝的突破性發展依靠個人經驗積累，傳授依靠血緣、師徒等身份關係，一有變故則往往人亡技亡，華佗的外科術也就因此不能轉化為公共技術。正如本文開篇所說，華佗外科術僅僅是中國傳統醫學歷史上的一個“點”，並未形成“線”，遑論成“面”，那麼這一技術在中國傳統醫學歷史上也只能被視為一條不大的枝蔓。在華佗身後的近二千年裏，他的技藝逐漸被懷疑，這實際上是中國傳統醫學界“遺忘”胸腹腔外科手術的結果。
西學東漸大潮之下，這個局面發生了微妙變化。明代至鴉片戰爭之前，西方醫學已通過傳教士等管道滲入中國，但是國人對其並不十分瞭解，而且許多傳教士帶來的並非近代醫學，而是中世紀醫學。[69]及至鴉片戰爭前後，近代化的西醫大舉進入中國，“西人東漸，餘波撼蕩，侵及醫林，此又神農以後四千年以來未有之奇變也。”[70]觀此階段內清人有關西醫的許多文章可知西醫給國人留下深刻印象的主要有外科手術、化學藥物、牛痘、金雞納霜、醫事制度、衛生觀念等等。不少民眾對其始則畏疑，繼之以嘗試，最終產生信賴乃至崇尚，[71]而中醫則面臨著重新“解釋自己”的局面（尤其面對著國人近代以來對“科學”宗教般的崇拜熱情，中醫必須對自己與“科學”不一致的地方做出“科學”的解釋），不過也有意外收穫，外科手術使得中醫獲得了重新“發現自己”的機會——原本對華佗外科術的懷疑已然泥定，但是在目睹西醫精湛外科手術技藝之後，國人恍然大悟，原來華佗之術確實有存在的可能！《皇朝經世文統編》卷九九《中西醫理優劣論》：
後漢華陀傳雲疾發於內針藥所不能及者，先令服麻沸散，剖腹背，割積聚，若在腸胃，則斷截湔洗，除去積穢，既而縫合，傅以神膏，四五日即愈。亦與扁鵲換心事相似。人皆以神醫目之，乃不謂西醫入中國，竟有飲病人以麻藥而割視臟腑，去瘤取蟲等事，是幾與古之扁鵲華陀無異矣！[72]
“發現”之餘，立即有“西學中源論”者指稱華佗實為西醫外科術之鼻祖。明末清初西學入華之初，中國知識份子中已開始出現“西學中源論”，其初衷本在於“縮小中西學術的隔閡，引進西方科學”[73]，其所涵蓋的範圍也僅限於天文曆法等。但是隨著清後期西方文化的侵迫，中國部分知識份子強烈反彈，開始以新式“西學中源”論收復民族自信，其所涵蓋的範圍幾乎擴大到自然科學各個門類，重點在於強調中國自古所重乃是“人道”之本，雖不重視格致奇巧之末技，但是西方各門學科早已為我古人所發明，惟不屑而已。此論雖牽強而從事眾。俞樾為王仁俊《格致古微》作序雲：“自堯舜三代以來，吾人皆奉聖人之教以為教，專致力於人道，而於物或不屑措意焉。是以禮樂文章高出乎萬國之上，而技巧則稍遜矣。彼西人之學，務在窮盡物理，而人道往往缺而不修。……苟取吾儒書而熟複之，則所謂光學、化學、重學、力學，固以無所不該矣。”[74]民國時期此種言論的代表性人物北京大學教授陳漢章雲：“我明知我編的講義，講外國現代科學，在二千年前我國都已有了，是牽強附會，但為什麼要這樣編寫呢？揚大漢之天聲，說對了一半。鴉片戰爭以後，清廷畏洋人如虎，士林中養成一股崇拜外國的風氣，牢不可破。中國人見洋人奴顏婢膝，實在可恥。忘記我國是文明古國，比洋人強得多。即如校長胡仁源，也是崇拜洋人的。我要打破這個風氣，所以編了那樣的講義，聊當針砭。”[75]可以看出來，西學中源論目的在於重塑民族自信，所據縱然薄弱亦勉力為之。[76]
清代翻譯家王韜述及自己參與翻譯的《格致新學提綱》（1853）時說：“格致之學，中國肇端乎《大學》，特有其目，亡其篇。……蓋（西人）格致一門，所包者廣，如算學、化學、重學、電學、氣學、聲學、地學、礦學、醫學、機器、動植，無乎不具；皆由古人所特創，後乃漸造其微。觀此書可以略窺一斑矣。”[77]這裏的論述已經涉及醫學，可以想見，與西醫外科術神似的華佗外科術必然會被“西學中源論”所涉及，鄭觀應《盛世危言》卷二雲：
如此之類（指華佗等人的外科術），不勝枚舉，實為西醫剖割之祖。
（西醫）其外治諸方儼扁鵲、華佗之遺意。有中國失傳而逸於西域者，有日久考驗彌近彌精者。[78]
再例如王仁俊《格致古微》：
（華佗之術）此亦西醫所本也，《（華佗）傳》及注引《別傳》所載醫案甚多，西人有竊其成說者，有變通其法者。[79]
許克勤《中西醫理孰長論》：
至今刳割之法華人不傳，而西人航海東來，工製造，精化學，乃兼挾其醫術鳴。如產難幾死剖婦以出其兒，小便石淋刳小腸而去其石，以及割瘤去贅、截足易木之類，彰彰在人耳目焉，蓋皆中國之古法，西醫頗能用之者也。[80]
再如前揭清邵之棠《皇朝經世文統編》卷九九《格物部·中西醫學異同考》：
乃知今日西醫所長，中國自古有之。……至今刳割之法華人不傳，而西人航海東來，乃以醫術甚行于時。[81]
凡此種種，不一而足。這大約就是華佗“外科鼻祖”稱號的由來。值得注意的是早期醫學史專門著作（如陳邦賢《中國醫學史》、謝觀應《中國醫學源流論》等）並沒有加入這種合唱，反倒是熱衷於中西比較及保存國本者操持此說，可以說這並非是一個嚴肅的學術話題，更像是一種“宣傳”，正是在這種思潮作用下，華佗逐漸聲名再起，影響至於今日。最近這幾十年來加在華佗身上的讚譽比以前一千多年的加起來還要多，不僅是一般性出版物，就連很多教材和專業論文也都給他冠以“外科鼻祖”的稱號，我們看到，歷史上華佗外科術經歷了被推崇——被懷疑、被“遺忘”——再度被推崇的馬鞍型歷程，而後面這個高峰實際上是面對西方醫學外科手術成就時國人在華佗身上重新認識自己、重新建立自信的結果。相較而言，筆者認為那個馬鞍型歷程的中間部位不應該被遺忘，而且更值得深思，是什麼原因導致了這樣的塌陷？華佗術聲名的塌陷與隆盛，究竟哪個才反映了傳統醫學歷史的真貌？
從本文的論述中可以看出來，假如沒有弘揚傳統醫學的需求，就不會有近百年來對華佗外科術事蹟的推崇，因為按照中國傳統醫學發展的脈絡自然發展的話，華佗外科術將繼續被視為神怪傳說，永遠塵封在故紙堆中。耐人尋味的是，國人近百年來對華佗的推崇，首先是因為西醫外科成就使其重新確認了華佗外科術的真實性，其次是因為華佗外科術諸要素與西醫暗相契合，這等於是完成了一次小規模的建立在西學話語權基礎上的民族自信重建。除了外科手術問題之外，類似現象在近百年來內史研究領域內是屢見不鮮的，例如對於解剖學史的研究、有關“髒象學說”的討論、醫學分科、藥典問題等等，這些均被視作中醫史重大問題，但是現代有關這些問題的研究無不受到西學話語權的影響，研究者以現代醫學知識為出發點，關心的是如何發掘傳統醫學中與現代醫學相契合的節點，或者是對傳統醫學中與現代醫學相違背的地方予以“科學的”解釋，我們以髒象學說為例，這一學說目前已經成為中醫反駁“中醫非科學論”的重要武器，其重點在於強調傳統醫學之臟腑不同于現代解剖學之臟腑，強調中醫有關內臟的論述所重的是臟腑與功能活動、病理變化之間的整體聯繫。但是這樣的問題在近代西方醫學傳入之前並不成其為問題（雖然《素問•六節藏象論》裏有“藏象”一詞，但也僅此而已，並非形成理論體系），至民國中醫存廢論戰中惲鐵樵《群經見智錄》提出“故《內經》之五藏，非血肉之五藏，乃四時之五藏”[82]始有此說。區結成指出這實際上“開啟了一片空間，為後來的中醫家們脫開‘臟腑解剖是否有誤’的糾纏，發展臨床有用的‘髒象（藏相）學說’。”[83]也就是說現在被視為中醫重要基礎理論的髒象學說其實也是應對西學的產物。再例如“藥典”（pharmacopoeia）問題，許多現代中國醫學史著作將唐代《新修本草》（《唐本草》）稱為世界上“第一部藥典”，這又是以西學視角看待國史，蓋因西史有藥典（《佛羅倫斯處方集》、《紐倫堡藥典》等），故為國史爭此榮譽，實際上藥典之關鍵並不在於其官修身份，也不在於它記錄了多少藥材，而是在於其法定性和體例的規範化，其目的在於以政府或者行業公會的力量規範藥品生產，改進藥品品質，保障用藥效果和安全。唐代除了宮廷設有藥園之外，並沒有一個針對全社會的藥材管理機構和藥材管理規定，民間也無藥材行業公會，《新修本草》也不具備法定“規範”效應，與其說是“藥典”，不如說是藥材百科全書。類似的現象還有很多，一一論述為篇幅所不允許，請容以後專文探討。
總而言之，現代內史的研究無論是問題的提出，還是問題的研究仍然無法脫離西學話語權的影響。對於疾病、醫療社會史研究者來說，借鑒這樣的研究模式並無不可，只是我們要做到“進退自如”，要明白借鑒來的成果中哪些已經接受過西學的“洗禮”，並在此基礎上明確“問題”的提出與解決之道。
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